施設基準・診療報酬等に関するご案内
保険医療機関について
当院は、健康保険法に基づき、厚生労働大臣の指定を受けた保険医療機関です。
受診の際は、マイナ保険証または資格確認書をご提示ください。
公費負担医療制度を利用される場合は、各種受給者証、医療券その他の必要書類も併せてご提示ください。
指定医療機関について
当院は、以下の指定を受けています。
・生活保護法指定医療機関
・難病医療費助成指定医療機関
・労災保険指定医療機関
各制度を利用される場合は、受診時に受給者証、医療券、労災保険に関する書類その他の必要書類をご提示ください。
制度の対象となる診療や必要書類についてご不明な点がございましたら、受診前に当院までお問い合わせください。
当院が届け出ている施設基準
当院は、関東信越厚生局に以下の施設基準を届け出ています。
・電子的診療情報連携体制整備加算3
・コンタクトレンズ検査料1
・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の注5
電子的診療情報連携体制整備加算について
当院では、質の高い医療を提供するため、医療DX（デジタルトランスフォーメーション）に関する以下の取り組みを行っています。
・オンライン資格確認システムを導入しています。
・マイナンバーカードによる健康保険証（マイナ保険証）の利用を推進しています。
・患者さまの同意に基づき、受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他の診療情報を取得し、診療に活用しています。
・今後、電子カルテ情報の共有など、医療DXのさらなる活用にも積極的に取り組んでまいります。
これらの体制に基づき、厚生労働省が定める診療報酬上の加算を算定する場合があります。
明細書の発行について
当院では、医療の透明性を高め、患者さまに診療内容をご理解いただけるよう、算定した診療報酬の区分、項目名および点数を記載した明細書を無料で発行しています。
明細書には、使用した薬剤の名称や実施した検査の名称などが記載されます。
ご家族などが代理で会計を行う場合も、代理の方へ明細書をお渡しします。明細書の発行を希望されない場合は、会計前に受付までお申し出ください。
一般名処方について
当院では、後発医薬品があるお薬について、特定の商品名ではなく、医薬品の有効成分を記載する「一般名処方」を行う場合があります。
一般名処方を行うことで、薬局の在庫状況に応じて、同じ有効成分を含む医薬品を選択しやすくなります。
医薬品の供給状況によっては、医師が十分に説明したうえで、処方する医薬品を変更する場合があります。
ご不明な点は、医師またはスタッフまでお尋ねください。
後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について
後発医薬品があるお薬について、患者さまご自身の希望により先発医薬品（長期収載品）を選択された場合は、国の制度に基づき、調剤薬局において通常の一部負担金とは別に「特別の料金」が必要となることがあります。
医療上、先発医薬品の使用が必要と認められる場合や、後発医薬品の供給が困難な場合などは、特別の料金の対象にはなりません。
当院は基本的に院外処方のため、実際のご負担額や対象となる医薬品については、処方箋を提出する調剤薬局へご確認ください。
コンタクトレンズ検査料について
当院は、「コンタクトレンズ検査料1」の施設基準を関東信越厚生局に届け出ています。
コンタクトレンズ診療に係る費用
項目点数
初診料 291点
再診料 76点
コンタクトレンズ検査料1 200点
当院において過去にコンタクトレンズ検査料が算定されている場合は、再診料を算定します。
コンタクトレンズの装用を目的として受診された場合でも、目の病気の有無や診療内容によっては、コンタクトレンズ検査料ではなく、通常の眼科学的検査料を算定する場合があります。
上記の点数とは別に、診療内容に応じて、電子的診療情報連携体制整備加算その他の診療報酬が加算される場合があります。
コンタクトレンズ診療担当医師
・医師名：岸本 修一
・眼科診療経験：2002年より眼科診療に従事
当院では、一般的な視力矯正を目的とするコンタクトレンズの新規作成、種類変更およびコンタクトレンズ処方箋のみの発行は行っていません。
近視進行抑制治療として、シード 1dayPure EDOF（MID）及びクーパービジョン マイサイトワンデーを使用した治療を行っています。
現在使用しているコンタクトレンズによる目の痛み、充血、かゆみ、異物感、見えにくさなどの症状については診察を行っています。
コンタクトレンズ検査料を含む診療費用についてご不明な点がある場合は、スタッフが説明いたしますので、お申し出ください。
医療従事者の処遇改善に関する取り組み
当院では、医療従事者の賃金改善および人材確保を通じて、継続して質の高い医療を提供できる体制を整えるため、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の注5」に関する届出を行っています。
これに基づき、診療内容に応じて、厚生労働省が定める診療報酬を算定する場合があります。
選定療養について
選定療養とは、患者さまが追加の費用を負担することで、保険診療と保険適用外の療養を併用できる制度です。
当院では、関東信越厚生局へ必要な報告を行い、以下の選定療養を実施しています。
リジュセアミニ点眼液0.025％による近視進行抑制治療
当院では、選定療養として、近視進行抑制点眼薬「リジュセアミニ点眼液0.025％」を使用した治療を行っています。
2026年6月1日から、リジュセアミニ点眼液0.025％による近視進行抑制治療では、診察・検査に健康保険が適用され、薬剤費は選定療養に係る特別の料金として全額自己負担となります。
項目費用
診察・検査保険診療
リジュセアミニ点眼液0.025％ 30本4,840円（税込）
点眼開始後は、医師が必要と判断した時期に診察・検査を行います。
検査を受けずに、お薬のみをお渡しすることはできません。
診療内容、受診時期および費用については、診察時にご説明します。
予約診察（選定療養）について
当院では、他の医療機関からの特別なご紹介や、特定の専門的なコンサルテーションを希望される患者さまを対象に、一般外来時間外の予約診察を行っております。
・予約時間枠：平日14:00～15:00（完全予約制）
・特別予約料：16,500円（税込）
※診察・検査・処方等には、通常の健康保険が適用されます。ご希望の方は、事前にスタッフまでご相談ください。
保険外負担・自由診療の料金
当院では、以下の保険外診療およびサービスについて費用をご負担いただいています。
診療内容と費用について事前にご説明し、患者さまの同意を得たうえで実施します。
ソフトコンタクトレンズによる近視進行抑制治療
項目料金（税込）
検査・診察保険診療
・シード 1dayPure EDOF（MID）4,235円／箱
・クーパービジョン マイサイトワンデー 7,430円／箱
通常は1か月に約1箱使用します。
治療開始1か月後、3か月後に診察し、その後は原則として3か月ごとに検査・診察を行います。
処方箋のみの発行は行っていません。
リジュセアミニ点眼液を併用する場合は、別途薬剤費が必要です。
オルソケラトロジー
オルソケラトロジーは、健康保険が適用されない自由診療です。
初年度
項目料金（税込）
適応検査5,500円
レンズ貸出時預り金・両眼44,000円
レンズ貸出時預り金・片眼22,000円
トライアル延長料金330円／日
ケア用品3,000円
治療費・両眼176,000円
治療費・片眼110,000円
治療開始時には、治療費からレンズ貸出時の預り金を差し引いた金額をお支払いいただきます。
オルソケラトロジーが適応とならなかった場合も、適応検査料は必要です。
2年目以降
項目料金（税込）
定期検査料33,000円／年（年4回）
レンズ再作製料44,000円／枚
レンズは通常、2～3年ごとの交換が必要です。
オルソケラトロジーの治療費は医療費控除の対象となりますので、領収書を大切に保管してください。
アップニーク®ミニ点眼液0.1％
項目料金（税込）
1箱／30本4,950円
10本2,200円
処方料2,200円
点眼液の料金とは別に、処方料が必要です。
診断書・証明書等
項目料金（税込）
・診断書（当院の書式） 3,300円
・診断書（保険会社の書式） 7,700円
・通院証明書 1,100円
・診断書・証明書・追加分 1,100円
・英文（それぞれの金額に加算） 2,200円
・コピー代（白黒） 55円
・コピー代（カラー） 110円
・診察券再発行料 220円
文書の内容や様式によって料金が異なる場合があります。
詳しくは受付までお問い合わせください。
お支払い方法
当院では、以下のお支払い方法をご利用いただけます。
・現金
・クレジットカード
・交通系IC
・QRコード決済
ご理解とご協力のお願い
当院では、関係法令および厚生労働省が定める診療報酬制度に基づき、適切な診療と分かりやすい情報提供に努めています。
制度改定、診療報酬点数の変更または届出内容の変更に伴い、本ページの内容を随時更新する場合があります。
ご不明な点がございましたら、受付までお問い合わせください。
代官山 岸本眼科
院長 岸本 修一